ESPECIAL PARA EL SEGURO EN ACCIÓN.
Por el Dr. Pablo Pescie, Director del Instituto Argentino de Salud.
La Valoración del Daño Corporal (VDC) es una disciplina medica que tiene una implicancia significativa en el mundo de los seguros que incluyen personas, como asegurado directo o como tercero. Dentro de la operatoria de seguros, los daños personales, tanto en RC como en vida o ART, tienen un impacto relevante en la tramitación como también en los efectos económico/financieros de las organizaciones de seguros. Sumado a esta participación, la actividad permite ver en nuestro país que, según sea el lugar o profesional que toque o corresponda en cada caso, las conclusiones pueden ser diferentes, significando esto un desafío mayúsculo que impacta tanto en la actividad como en la sustentabilidad.
La Valoración del Daño Corporal (VDC) es una disciplina médica que lleva a cabo la evaluación de las causas y, específicamente, de las consecuencias derivadas del daño o menoscabo producido en un individuo producto de un siniestro, una noxa o evolución patológica ad hoc
Vista la definición, las esferas donde se llevan a cabo regularmente estas evaluaciones, en el marco de la actividad aseguradora, corresponden a seguros de RC (siniestros viales, etc.), seguros de riesgos del trabajo (ART), seguros de vida (AP, etc.) entre otros.
Para poder desarrollar esta actividad, que debe ser llevada a cabo por un profesional médico, se debe contar con el conocimiento medico actualizado y también es dable requerir la experiencia necesaria.
Las condiciones del profesional actuante deben incluir calidad y rigor de la prueba pericial, capacidad y claridad al hacer el informe, asertividad respecto de cada caso y contar con un buen concepto profesional.
Al hablar del siniestro, el mismo, para ser definido como causado por el siniestro/noxa, es decir poseer relación de causalidad con el siniestro, debe reunir condiciones específicas (topografía, secuencia temporal, gradiente biológico, lógica biológica, y coherencia); a su vez debe permitir reconstruir el nexo de causalidad material y la investigación directa sobre los procesos esenciales del evento.
Definida la actividad, podemos ver que el desarrollo de esta en Argentina significa un desafío tanto para el mercado, como para la justicia y, entre otros, las organizaciones de seguros.
Dentro del seguro de RC, donde la VDC se desarrolla en siniestros viales, en locales comerciales, via publica, etc., la realidad que se observa es preocupante. Si la VDC la realiza un profesional honesto y capacitado el valor porcentual de secuela se ajusta a la realidad; pero si esta valoración la realiza un perito judicial (salvando honrosas excepciones), teniendo en cuenta que los honorarios del perito se encuentran ligados al total económico de la sentencia, el resultado porcentual de las secuelas puede diferir de la realidad sustancialmente. Esto, como puede concluirse, lleva a una diferencia económica y financiera de parte del responsable del siniestro (Compañía de Seguros, Asegurado, etc.) muy amplia, y con ventanas que en ocasiones no pueden preverse. También pueden significar la diferencia entre la sustentabilidad del negocio o la caída de este.
Dentro de los seguros de riesgos del trabajo (ARTs) la VDC se puede dar en cuatro (4) lugares: comisión médica jurisdiccional, comisión médica central,perito de oficio (en el marco del proceso judicial) o perito de parte (en el marco del proceso extrajudicial). Como se puede ver, las diferencias conceptuales y reales son significativas y su impacto es directo hacia las organizaciones o personas responsables.
En siniestros de accidentes personales las esferas de acción suelen ser regularmente en el ámbito privado (junta medica privada de aseguradora) y en ocasiones, muy escasas, en el ámbito judicialLa realidad de país nos muestra una diversidad de resultados o conclusiones en VDC que impiden realizar una adecuada previsión y con ello una adecuación de recursos para cumplir con las obligaciones contractuales.
Puede verse que mientras existen valoraciones del daño que muestran valores de un digito, en ámbitos judiciales escalan a dos dígitos. Esto se puede ver en diferentes regiones del país. Se puede ver también que mientras una lesión, por ejemplo, lesión meniscal en rodilla, en un lugar se lleva 4-5% de incapacidad física en otros lugares escala a 8-10%. Esto es independiente del sitio donde se valora; puede pasar en cualquier lugar del país (más allá de que se ven sitios donde estas diferencias son mas frecuentes). Si evaluamos un caso de riesgos del trabajo en comisión medica el porcentaje de secuela para una lesión de ligamento cruzado de rodilla puede ascender a 10%; en ámbito pericial judicial ese valor puede escalar a 20-30%. Estos ejemplos se incluyen dentro del daño físico. Si la esfera de evaluación es psicológica, las diferencias pueden ser mayúsculas. He visto asignación de secuelas (13%) en un trabajador cubierto por ART (chofer) a causa del “impacto psicológico” que tuvo en él una frenada (siendo el trabajador chofer) del automóvil que conducía, en una esquina, sin haber padecido impacto o choque alguno con otro vehículo, persona o estructura. Como puede verse en este caso, de los que hay cientos, las previsiones son imposibles y el impacto económico del siniestro puede ser relevante. El INDEC publica1 que el total de casos notificados de siniestros laborales en 2023 fue de 599.376, mientras que casos con uno o más días de baja ascienden a 554.097. Teniendo en cuenta estos números, e infiriendo que llegan a reclamo post trámite administrativo un porcentaje significativo de los mismos, permite concluir que el impacto económico de la diversidad caprichosa en la determinación de incapacidad física es grave para el negocio. Sin duda lo mas relevante en este marco son las personas; en algún caso se ven favorecidas en el corto plazo, pero a mediano y largo plazo, regularmente, el resultado es indeseable.
Planteada la realidad actual, es dable pensar en la solución. Y como sucede en la medicina habitual, el camino es la especialización, la actualización, la conformación de órganos de evaluación y control, el cambio de condiciones profesionales y legislación entre otros. Vamos a desarrollar los puntos descriptos:
Especialización: generar la especialidad en Argentina, comenzando por la diplomatura, de valoración del daño corporal. Países como España cuentan con esa especialidad dictada y aprobada por universidades relevantes, como por ejemplo la Complutense de Madrid
Actualización: los profesionales que llevan adelante la disciplina deben actualizarse como en cualquier especialidad médica. Por ejemplo, debieran recertificar, como sucede con especialidades tales como clínica médica, cirugía, etc. Esto debiera realizarse cada 5 años, intentando asegurar los conocimientos y estándares actualizados. A esto se le debe sumar la actualización de herramientas, como por ejemplo el baremo (los últimos baremos son del año 2012, sin contar con el baremo de ley de riesgos del trabajo que data del año 1996 sin actualización alguna).
Evaluación y Control: conformar órganos académicos y de regulación que lleven adelante las diferentes evaluaciones profesionales para determinar las competencias de los profesionales y a su vez generar también órganos de control que lleven adelante los chequeos de cumplimiento que aseguren la calidad en la práctica de valoración del daño Mejora de condiciones profesionales: no puede continuar, en el ámbito pericial judicial, la condición respecto de los honorarios médicos y su vinculación con las sentencias. Esto genera una eventual especulación y potencial sesgo profesional respecto de resultados. Asimismo, en diferentes ámbitos (comisiones médicas, peritos de parte, etc.) deben evaluarse y eventualmente mejorar las condiciones de trabajo y contratación. Este eventual mejora de condiciones debe estar acompañada si o si por la contraprestación profesional de calidad, actualizada, profesionalizada, evaluada y aprobada.
Legislación: gestar las normas adecuadas que regulen la actividad y aseguren resultados acordes y positivos para las personas.
Como puede verse mas arriba, el estado actual de la valoración del daño corporal es diverso, inestable, complicado, subjetivo, parcial y variable dependiendo de locaciones, estratos, puestos, designaciones, etc. Sin duda impacta en la operación del negocio de seguros de manera negativa, impidiendo la eventual previsión a la que invita la buena practica del negocio de seguros, entre otros ámbitos.
Ahora, también se puede ver que existen caminos de mejora (ya asumidos en otros países) que permiten vislumbrar un escenario satisfactorio para todas las partes de bien que intervienen en el desarrollo de la disciplina.
Nos queda un gran camino por delante en pos de lograr resultados acordes con la época, las necesidades del sector y del país, y, especialmente, el cuidado de las personas.
